肺癌术后恢复好，什么东西不可少？
作为一名治疗肺癌的外科医生，在临床工作之余，与病友进行有效的沟通，普及防癌抗癌知识，也是我的一项重要工作。
前几天我们发布了一个帖子：《》给大家讲解了关于肺部手术对身体的影响。
而在《》中，也给大家介绍了肺叶切除后人体肺功能的变化情况。
但是我发现，关于手术，病友们的疑问和误解，仍然不少。
比如，大家普遍存在一种误解：只要手术做得好，就能出院出得早。
那这么说来，如果不能按时出院，就是手术做得不够到位了？
因此，我曾以同一个问题采访过一批病友，这个问题就是：
“在你心中，肺癌手术顺利下来以后，如果想快速康复、早日出院，最重要的是什么事情？”
各式各样的答案层出不穷：
顾家型如“家人的关爱最重要”； 严谨型如“专业的护工看护最重要”；土豪型如“好药、好针最重要”；医生崇拜型如“医生技术、专业团队看护最重要”；无知者无畏型如“命里有时终须有，命里无时莫强求”……
很遗憾，都没有说到点子上。
要回答这个问题，首先需要了解什么才是“最重要”？
在郑医生看来，所谓的最重要，应该包含了两个属性：至关重要，且无可取代。
从这个角度而言，这些回答都无法达到这个标准。
比如，没有家人、朋友的关爱不会影响治疗效果， 没有护工看护顺利康复的更是不在少数。
好药、好针固然重要，但在肺癌患者术后当日，只要清醒就可以恢复进食，因此补液也并非不可取代。
好的治疗团队固然重要，但也不是最最重要的，为什么呢？
在少部分基层医院中，会通过邀请专家进行会诊手术的方式，来完成其本身治疗团队无法实现的复杂的肺癌手术。尽管术后专家就离开了，但这部分患者中的大部分仍然可以在缺乏专业、有效的治疗团队的前提下，顺利地康复出院。
至于命数，我就只能呵呵了~
所以，在郑医生看来，这些都不是肺癌术后最重要的事情。
在郑医生心中，肺癌术后早日康复，最至关重要且不可取代的事，有且只有一样，那就是：
有效的咳嗽。
肺癌手术是怎么做的？
为了让各位更好地理解郑医生的话，我先给大家科普一下，肺癌手术是怎么做的。虽然专业晦涩难懂，但是郑医生将以尽量浅显的语言，选择重点进行解释。
在我们治疗中心，大部分肺癌手术都是在胸腔镜条件下完成的。 以左肺为例，下图是一个左肺接受三孔腔镜手术的操作方式。
但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。 在这种情况下进行强行手术，真是应了那句话：我顶你个肺呀。虽然肺被顶肯定不舒服，但是顶着别人的肺做手术也真是不爽呀。
因此，常规情况下，我们采用一种单肺通气的方式以保证手术视野。
啥叫单肺通气？
就是仅仅让健康侧肺保持呼吸，而患侧肺则萎陷下去，以获取操作空间。
在这种情况下，经过紧张精细的操作，终于把肿瘤切下来了（此处省略1w字）……
但是，这还没完，因为肺还瘪着呢……所以，我们还需要让肺再度膨胀起来。
所以，手术过程中肺的变化大致可以概括为以下这张图：
要是运气不好，术中肺漏气了，则可能需要经历更多次的复张——萎陷的循环过程……
手术对肺组织的影响
想了解手术对肺组织的影响，我们需要先聊聊肺的解剖结构。
上图就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位：肺泡。
肺泡的最主要任务就是完成我们的换气过程，将吸入的氧气与体内的二氧化碳进行交换。
郑医生认为，手术对于肺组织的影响主要包括以下3点：
（1）短暂快速的改变肺容积，导致肺泡液体分布不均。
正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。
（2） 手术操作损伤肺实质导致炎症，进而导致肺泡分泌物增多。
（3） 手术中间肺实质出血未能及时排出体外，积攒在肺泡内。
在缺乏有效排出途径的前提下，要不了多久，一个充满了各种积液的肺泡集落就形成了。
什么是有效的咳嗽？
咳嗽，很常见啦，我就不专门介绍了。 可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽呢？
从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排出体外。 从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。
但是，单纯挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的紧密配合。
简单来说，就是我们在深吸气后，需要短暂地关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。
只有这样，才算是完成了一次有效的咳嗽。
以上任何一个环节不到位，都不能称之为有效的咳嗽……
吸气不够，不算。
没有屏气蓄力，不算。
松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。
用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算 ……
到底何为有效的咳嗽？福建省肿瘤医院的柳硕岩主任曾经形容过这样一种效果，个人觉得很贴切。
——有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力，通畅，一气呵成。
咳太多，会不会有什么问题呀？
人们对于咳嗽的担心，表现形式千奇百怪。
但是，郑医生想告诉大家的是：
咳嗽不会导致伤口裂开，因为缝线很坚固……
咳嗽不会导致支气管崩裂，因为钉子很牢靠……
咳嗽确实很痛，但痛是不会死人的。况且，我们有各种各样的止痛方法 ……
郑医生特别害怕一种家属，就是一天到晚瞎操心，帮倒忙。
“郑医生，我们没有痰，你看，咳了这么久都没有痰咳出来”。
可以理解的是，术后早期大多数病友因为突如其来的手术打击与疼痛，无法达到理想状态下的有效咳嗽。
“骐骥一跃,不能十步；驽马十驾,功在不舍”。
此时就更应该发扬愚公移山的精神，既然大力咳嗽难以忍受，就尝试在减少呼吸肌发力的前提下进行咳嗽。
此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一次咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。
这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。
我就不咳，咋地？
咳嗽的本质目的，是通过呼吸机的挤压，以达到两个效果。
1）促进肺复张。
因为术后患者多接着长长的胸腔闭式引流器，用来排气排液。
咳嗽的时候，因为呼吸肌的用力，可以有效地将胸腔内的残气及积液“挤”出体外，促进肺复张。
2）促进痰排出。
咳嗽排痰嘛，这没什么需要解释的吧……
缺乏有效咳嗽，导致的最直接效果就是一个 内忧外患 的局面。
外——残气、残液无法排除，肺受压，无法有效膨胀；
内——积痰太多，肺泡功能丧失，无法通气、无法换气。
充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。
“流水不腐，户枢不蠹”。
此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。
在机体免疫力下降的情况下（缺乏有效氧供），肺部感染也就不奇怪了。
紧接着，为了压制各种感染，各种抗生素也悉数登场……
单药→双联，头孢→亚胺培南+万古霉素，抗细菌→抗细菌+抗真菌……
但因为体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织），最常见的结果就是，虽然用了各种各样的抗生素，病情并没有多大的好转，转而出现了各种耐药菌，身体也变得越来越不堪重负。
抗生素肝肾毒性 + 全身毒血症的损耗 = 肝肾功能逐渐衰竭 ……
一般到了这种情况，留给医生的方法就不多了，很多情况下，就只能眼睁睁地看着昔日可爱的病友一天天的衰竭下去……
医生，我咳不出来，帮帮我……
有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？
很遗憾，真没有你想要的那种……
目前常用的促进排痰方法，主要有3种：
（1）按压气管刺激法
很简单，自己掐自己的气管试试，你会深有体会的……
（2）环甲膜穿刺
简答说，就是往气管里面打水，会有一种被淹的感觉，刺激剧烈咳嗽。
（3）纤维支气管镜吸痰
郑医生有不少病友每次咳不出来就让我帮忙做气管镜吸痰。
气管镜固然可以吸走中央大气道的痰，但是对于位于气管远端的痰，却真的是望尘莫及。
目前临床上用的，可以吸痰的气管镜（注意，是“可以吸痰的”），管径至少要在5mm以上。
但是真正呼吸性细支气管，管径不足1mm……
所以，指望用气管镜把老痰吸出来那部分人，可以死心了。
但是，气管镜也并非毫无用处。
它的重要意义在于可以让一部分病友体会真正有效咳嗽的感觉，从而学会自主地咳嗽排痰。
关于咳嗽的几点建议
术后咳嗽，应当被视为术后快速恢复的最重要手段。
正因如此，术后咳嗽的重要性应当被每个病友及其家属高度重视。
因此应该遵照医生建议进行积极的术前咳嗽训练，以习得有效咳嗽的方法与精要。
此外，应该在术后早期即开始进行定时定量的咳嗽排痰。
强调早期咳嗽，那是因为老痰黏附性强不易咳出。
尸体解剖而得的陈年老痰，甚至可以形成类似下图的支气管树的形状。
强调定时定量咳嗽，一方面要确保足够的休息时间，一方面要保证咳嗽的质量。
这个定时定量，郑医生是如此要求的：
在陪护人员的监督下，在不影响睡眠的前提下，保证每小时有效咳嗽30次（个人愚见，仅供参考）。
肺癌术后恢复好，有效咳嗽不能少
初进胸外科领域时，郑医生的老师曾经跟我说过这样一个数据。
术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！
这样触目惊心的数据，乍听起来似乎很不可思议。
但是多年的工作经历下来，我虽然无法完全确定这70%数据的准确性，但不可否认的是，那些遵从医嘱有效咳嗽、积极排痰的病友，多在术后获得了良好的身体恢复并快速出院。
而那些消极咳嗽、甚至以种种理由抵制咳嗽的，大多数发生了围手术期肺炎，其中少一部分甚至因此出现了更严重的并发症。
所以，刚做完手术正处于术后恢复期的病友们，请一定要记住这句来自郑医生的肺腑之言：
肺癌术后恢复好，有效咳嗽不能少。
最后，请一定要把这篇文章转发给需要的病友，你的每一次转发，都可能让更多的人顺利康复，免受手术并发症的折磨。
内容来源：郑正有词
◆崔伟医生 个人简介◆
介入小崔哥
崔伟医学博士
广东省人民医院 微创介入科
擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告
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